Artigo

Laudo de ressonância na esclerose múltipla: o que não pode faltar (McDonald 2024)

Os critérios de McDonald são aplicados pelo neurologista, mas boa parte deles depende do que está escrito no laudo de ressonância. A revisão de 2024 acrescentou elementos que o laudo passa a precisar informar.

Um laudo de esclerose múltipla pode descrever bem as lesões e ainda assim não responder às perguntas do neurologista: em quais topografias há lesões, se há atividade, o que mudou em relação ao exame anterior. Quando essas respostas estão organizadas, o critério se aplica em segundos. Quando estão espalhadas pelo texto, precisam ser reconstruídas.

O que mudou em 2024

A revisão foi publicada em 2025 no Lancet Neurology. Para o laudo de ressonância, cinco pontos importam:

• O nervo óptico passa a ser a quinta topografia para disseminação no espaço, ao lado das regiões periventricular, cortical ou justacortical, infratentorial e medular. A disseminação no espaço continua exigindo lesões em pelo menos duas delas.
• A disseminação no tempo deixa de ser obrigatória em determinados cenários, quando há outros elementos de apoio. Continua informativa e deve ser relatada sempre que houver exame de comparação ou lesões com e sem realce no mesmo exame.
• O sinal da veia central e as lesões com anel paramagnético entram como marcadores de apoio, que aumentam a especificidade do diagnóstico.
• Pacientes com 50 anos ou mais, ou com fatores de risco vascular relevantes, merecem achados confirmatórios adicionais, como lesão medular ou sinal da veia central.
• Achados compatíveis em pacientes sem sintomas podem, em determinadas condições, levar ao diagnóstico. Isso aumenta o peso do laudo de exames feitos por outros motivos.

O que o laudo precisa informar

Técnica

Campo magnético, sequências realizadas e uso de contraste. A avaliação do sinal da veia central e das lesões com anel paramagnético depende de sequências sensíveis à suscetibilidade. Quando não foram adquiridas, o ideal é registrar que esses marcadores não puderam ser avaliados, em vez de apenas omiti-los. O mesmo vale para a medula e as órbitas: se não foram estudadas, isso deve constar.

Lesões por topografia

Uma linha para cada uma das cinco topografias, inclusive quando negativa: periventricular, cortical ou justacortical, infratentorial, medular e nervo óptico. Na medula, os níveis acometidos.

Quanto ao número, o ideal é a contagem exata enquanto as lesões são distintas, até cerca de 20 no encéfalo e 10 na medula. Acima disso, a contagem visual perde reprodutibilidade, e as faixas são mais úteis: de 20 a 50, de 50 a 100 ou mais de 100 no encéfalo; mais de 10 na medula. Quando as lesões confluem e não podem ser contadas, isso deve constar: lesões confluentes, no encéfalo, ou padrão difuso, na medula.

Atividade e comparação

Número de lesões com realce pelo contraste e, havendo exame anterior, se há lesões novas ou aumentadas em T2, com a data do exame comparado. "Sem lesões novas" só tem valor quando se sabe em relação a quê.

Marcadores de apoio

Quando avaliáveis: quantas lesões apresentam o sinal da veia central e se há lesões com anel paramagnético, com o número. Pela regra proposta, o sinal da veia central é considerado presente quando aparece em pelo menos seis lesões, ou na maioria delas quando há menos de dez.

Achados que sugerem outro diagnóstico

Lesões medulares longitudinalmente extensas, acometimento extenso do nervo óptico ou do quiasma, padrão de doença de pequenos vasos, realce de aspecto atípico. Mencioná-los é parte do laudo, porque os critérios pressupõem que não haja explicação melhor para os achados.

A impressão

A impressão sintetiza, em poucas linhas, o que o neurologista precisa: distribuição por topografia, atividade e evolução. Um exemplo:

Quando os achados preenchem os critérios de imagem para disseminação no espaço ou no tempo, é natural dizê-lo. O diagnóstico, que integra a clínica, o líquor e a exclusão de outras causas, é do neurologista.

Por que estruturar

O texto livre pode trazer todas essas informações; o laudo estruturado garante que elas estejam lá, sempre na mesma ordem. É o formato recomendado pelos grupos de consenso em ressonância na esclerose múltipla e o adotado nos centros de referência. Três razões sustentam essa escolha:

• Completude. A estrutura funciona como lista de conferência: cada topografia, a atividade e a comparação têm um campo próprio e não ficam de fora por esquecimento. Num estudo publicado no American Journal of Roentgenology, os laudos estruturados de ressonância do encéfalo traziam, em média, 10 dos 11 elementos considerados essenciais; os não estruturados, menos de 4.
• Decisão mais rápida. No mesmo estudo, com o laudo estruturado os neurologistas compreenderam a carga lesional com mais frequência e precisaram rever as imagens com menos frequência. Em outro trabalho, neurologistas de centros de referência avaliaram os laudos feitos sobre modelo como mais completos e de melhor qualidade.
• Seguimento comparável. A esclerose múltipla é acompanhada por anos, muitas vezes por radiologistas diferentes. Quando cada exame é laudado na mesma ordem e com os mesmos critérios de contagem, a comparação entre eles é imediata, para o neurologista e para o próximo radiologista que ler o caso.

Referências: Montalban X, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025;24(10):850–865.
Llufriu S, et al. Recommendations for the coordination of Neurology and Neuroradiology Departments in the management of patients with multiple sclerosis. Neurología. 2023;38(7):453–462.
Alessandrino F, et al. Do MRI structured reports for multiple sclerosis contain adequate information for clinical decision making? AJR Am J Roentgenol. 2018.
Dickerson E, et al. Effect of template reporting of brain MRIs for multiple sclerosis on report thoroughness and neurologist-rated quality. J Am Coll Radiol. 2017.